Боевая травма конечностей

Огнестрельные, минно-взрывные, оскольчатые, пулевые переломы, раны, ранения - в различных документах и контекстах встречаются самые разные термины. На своём сайте мы объединяем всё это многообразие под условным названием «Боевая травма».

Особенности боевой травмы:

1. Особенностью таких травм в наличии ранящего агента (пуля, осколок), который имеет очень большую кинетическую энергию в момент контакта с тканями человека. Эта энергия передаётся всем тканям в области травмы, травмируется каждая клетка. Наиболее чувствительными оказываются мелкие сосуды и капилляры, что в свою очередь вызывает микрососудистые нарушения в коже, мышцах, костях на большой площади вокруг раневого канала. В обычной жизни, даже при ДТП или кататравмах такого сильного повреждающего воздействия на ткани не происходит. Это приводит к постепенному отмиранию тканей всё на большей и большей площади. Окончательный объём некроза зачастую можно определить только через 2-3 недели после ранения.

2. Другая принципиальная особенность огнестрельных переломов в том, что они всегда открытые. Ранящий снаряд до контакта с телом разрывает одежду, которая зачастую в земле, грязи… Всё это попадает вместе с пулей/осколком в рану. Схожие проблемы встречаются и в гражданской жизни, при первично открытых переломах, но это редкость. При боевой же травме по-другому не бывает.

В результате мы получаем крайне неприятный букет: С одной стороны сильно повреждённые ткани, необычные, сложные, многооскольчатые переломы, зачастую в необычных, «неудобных» для лечения локализациях с постоянной тенденцией к расширению зоны некроза тканей день ото дня; С другой стороны букет агрессивной микрофлоры, попавшей в рану вместе со снарядом, которой весь это некроз очень даже по вкусу.

Лечение боевой травмы

В организации медицинской помощи военнослужащим есть такое понятие – этапы медицинской эвакуации. На каждом этапе перед врачом стоят свои задачи. От выполнения многократных хирургических обработок, стабилизации пациента и повреждённой конечности на ранних этапах до максимально возможного восстановления функции конечности на последнем этапе оказания квалифицированной помощи.

Основные этапы лечения

1.Контроль инфекции – хирургические обработки, иссечение некротизированных тканей, массированная антибиотикотерапия.

(для любопытных) В удачном случае, после первых 2-3 качественных хирургических обработок раны начинается длительный процесс заживления раны вторичным натяжением (образуется большой рубец). В таких случаях, после полного заживления раны можно использовать погружные металлоконструкции для лечения перелома (пластины, стержни и др.); Чаще же процесс переходит из острой стадии в хроническую и у пациента формируется длительно незаживающая, немного выделяющая гной рана (свищ) хронический остеомиелит. В таких случаях попытки лечения переломов погружными металлоконструкциями похожи на игру в русскую рулетку с 5 патронами в барабане револьвера. Следует использовать аппараты внешней фиксации.

2.Реконструкции костей, мягких тканей – окончательное лечение хронического остеомиелита, сращивание переломов, закрытие дефектов мягких тканей.

3.Реконструкции мышц, нервов, сухожилий, реабилитация.

Наша команда имеет опыт оказания помощи пациентам на всех этапах медицинской эвакуации, включая самые ранние. Специализируемся на окончательном лечении травм конечностей.

Подводя итог, можно утверждать, что травмы, полученные в бою, в результате поражения осколками и пулями приводят к тяжёлым последствиям, требующим от врача глубокого знания непосредственно своей специальности и зачастую смежных. Лечение боевой травмы конечностей требует от ортопеда знаний и умений в лечении ран, открытых переломов, хронического остеомиелита, коррекции деформаций, замещении костных и мягкотканных дефектов. В некоторых случаях не обойтись без помощи коллег – нейро-, сосудистых, микро-, пластических и др. хирургов.

Мы используем:

• местные и региональные лоскуты – в случае воздействия с внешней средой кость теряет свою жизнеспособность в кратчайшие сроки, поэтому необходимо всегда нужно укрывать её мягкими тканями.

• аппараты внешней фиксации (АВФ) – наиболее эффективно показали себя спице-стержневые циркулярные аппараты (логичное продолжение изобретения великого и всемирно известного советского учёного Г.А. Илизарова) – этот способ фиксации костных фрагментов позволяет максимально точно контролировать весь процесс лечения, удлинять сегменты конечностей, проводить коррекцию плавно, во времени.

• гексапод ОРТО-СУВ – универсальный репозиционный узел со свойствами пассивной компьютерной навигации. Своеобразный апдейт АВФ, позволяющий рассчитывать в специальной компьютерной программе траекторию смещения костных фрагментов.

• внутренние костные фиксаторы – пластины и стержни.

Наше преимущество заключается в универсальном обширном подходе к лечению таких пациентов. Выполняя ревизию по поводу остеомиелита, мы уже думаем, как будем потом замещать дефект. Фиксируя аппаратом внешней фиксации конечность для покоя, мы планируем как этот же аппарат использовать потом для удлинения конечности или замещения костного дефекта. Сращивая перелом, мы делаем всё возможное, чтобы срастить его без остаточной деформации.

Клинический пример:

Мужчина 34 года, пулевое ранение (снайперская винтовка). Поступил в клинику через 1 месяц после ранения.

При поступлении:
а - рентгенологическая картина
б - внешний вид голени

Первым этапом была проведена ревизия зоны, удаление всех нежизнеспособных тканей, аутодермопластика (пересадка поверхностного слоя кожи с бедра). В результате сформировался дефект большеберцовой кости около 7 сантиметров.

Состояние после операции:
а - рентгенологическая картина
б – внешний вид пациента

После заживления ран вторым этапом было начато замещение дефекта кости. Для этого через небольшие проколы кожи была выполнена остеотомия (распил кости) и дальнейшее замещение дефекта по Илизарову – подкручивая аппарат по 1 мм в день осуществлялось выращивание новой кости.

Через 11 месяцев аппарат был демонтирован. После прохождения медицинской реабилитации пациент вернулся к трудовой деятельности.

Состояние после демонтажа аппарата: а - рентгенологическая картина б – внешний вид голени